Места за доставка 
БЕТАЗОН КРЕМ 1мг/г 15гр
Провери за наличност в Аптека
Продуктът не може да бъде закупен онлайн! Продуктът може да бъде закупен на място в аптека. Моля, проверете за наличност чрез бутона "Провери наличност" !
Консултации по телефон от 10:00 ч. до 17:00 ч.
Tелефон за информация за артикула - 0878 878 476
БЕТАЗОН 1 мг/г крем 15 г
Листовка: информация за пациента
Бетазон 1 mg/g крем
Betazon 1 mg/g cream
Бетаметазон / Betamethasone
Прочетете внимателно цялата листовка, преди да започнете да използвате това лекарство, тъй като тя съдържа важна за Вас информация.
Запазете тази листовка. Може да се наложи да я прочетете отново.
Ако имате някакви допълнителни въпроси, попитайте Вашия лекар или фармацевт.
Това лекарство е предписано лично на Вас. Не го преотстъпвайте на други хора. То може да им навреди, независимо че признаците на тяхното заболяване са същите като Вашите.
Ако получите някакви нежелани лекарствени реакции, уведомете Вашия лекар или фармацевт. Това включва и всички възможни нежелани реакции, неописани в тази листовка. Вижте точка 4.
Какво съдържа тази листовка:
1. Какво представлява Бетазон и за какво се използва
2. Какво трябва да знаете, преди да използвате Бетазон
3. Как да използвате Бетазон
4. Възможни нежелани реакции
5. Как да съхранявате Бетазон
6. Съдържание на опаковката и допълнителна информация
1. Какво представлява Бетазон и за какво се използва
Бетазон крем е лекарство за приложение върху кожата. Активното вещество бетаметазонов валерат е мощен кортикостероид, който намалява зачервяването, отока и успокоява сърбежа, поради изразеното си противовъзпалително и противоалергично действие.
Прилага се за лечение на кожни заболявания, протичащи със зачервяване, сърбеж, обриви, лющене на кожата, като: различни екземи, себореен дерматит (зачервяване, сърбеж и лющещ се обрив по лицето, окосмената част на главата, гърба и гърдите), псориазис (възпалени, зачервени плаки, обикновено покрити със сребристи люспи), при ухапване от насекоми и др.
Бетазон крем е подходящ в случаите, когато кожните възпалителни изменения са влажни и мокрещи.
2. Какво трябва да знаете, преди да използвате Бетазон
Не използвайте Бетазон ако:
сте алергични към бетаметазонов валерат или към някоя от останалите съставки на това лекарство (изброени в точка 6);
имате кожна инфекция (напр. дребна шарка, херпес, ахне);
кожата ви е разранена или разязвена.
Продуктът не трябва да се прилага:
без лекарско назначение;
при малки деца под 1 година;
около устните, половите органи, ануса;
в близост до очите или да се поставя в тях (може да доведе до повишение на налягането в очите и до развитие на глаукома).
Предупреждения и предпазни мерки
Говорете с Вашия лекар или фармацевт, преди да започнете да използвате Бетазон:
Ако сърбежа и зачервяването се усилят, кожните възпаления се разширят, това може да е признак на алергия и тогава е необходимо лечението да се прекрати.
Ако кожните възпаления се инфектират, Вашият лекар може да назначи лечение с антибиотици и други подходящи средства, а при разпространение на инфекцията лечението с това лекарство да бъде прекратено. Поставянето на стягащи превръзки улеснява инфектирането, затова те трябва да се използват рядко и в краен случай.
Продължителното лечение със силни кортикостероиди, особено във високи дози, може да предизвика изтъняване, пигментиране (тъмно оцветяване) на кожата и разширение на кожните кръвоносни съдове, най-често при приложение върху лицето и кожните гънки.
Дългото приложение, високите дози или прилагането върху обширни участъци може да доведе до значимо проникване на активното вещество в кръвта и до нарушение на функцията на надбъбречните жлези. Рискът е по-голям при малки деца или при често и продължително използване на стягаща превръзка (пелените могат да имат ефект на такава). Затова не прилагайте лекарството по-дълго отколкото Ви е назначил лекарят.
В случай, че използвате лекарството от дълго време е необходимо да се посъветвате с Вашия лекар преди спиране на лечението.
Периодичен лекарски контрол е необходим при пациентите с псориазис, тъй като е възможно отслабване на ефекта (резултат на привикване), хронифициране на заболяването, намаляване на защитните способности на кожата и повишаване на риска от кожни инфекции.
Прием на други лекарства
Информирайте Вашия лекар или фармацевт, ако приемате, наскоро сте приемали или е възможно да приемете други лекарства.
Необходимо е да знаете, че някои лекарства (например ритонавир и итраконазол) могат да повлияят действието на бетаметазонов валерат и рискът от нежелани лекарствени реакции да се повиши.
Бременност, кърмене и фертилитет
Ако сте бременна или кърмите, смятате, че може да сте бременна или планирате бременност, посъветвайте се с Вашия лекар или фармацевт преди употребата на това лекарство.
Вашият лекар ще реши дали можете да използвате това лекарство ако сте бременна или кърмите.
Ако кърмите, не трябва да прилагате Бетазон върху гърдите, защото е възможно Вашето бебе да погълне лекарството.
Шофиране и работа с машини
Бетазон крем не повлиява неблагоприятно способността за шофиране и работа с машини.
3. Как да използвате Бетазон
Винаги използвайте Бетазон точно както Ви е казал Вашият лекар. Ако не сте сигурни в нещо, попитайте Вашия лекар или фармацевт.
Малко количество крем се прилага 2-3 пъти дневно върху засегнатата кожа до постигане на подобрение.
Лекарството не трябва да се прилага ежедневно повече от 4 седмици при един курс на лечение. Ако не е настъпило подобрение, Вашият лекар ще прецени целесъобразността от продължаване на лечението с това лекарство.
За да се избегне повторната поява на заболяването, Вашият лекар ще определи колко често (например веднъж дневно, два пъти седмично или нещо друго) трябва да продължите да използвате лекарството и дали трябва да го прилагате върху всички места, където сте имали кожни възпаления.
Начин на приложение
Кремът се нанася в тънък слой, във възможно най-малкото количество, водещо до ефект. Лекият масаж улеснява проникването в дълбочина на кожата.
Ако са налице задебелени плаки и люспи в областта на лактите и коленете при болни с псориазис, ефектът може да се повиши от стегната превръзка до една нощ, а после лечението да продължи по установения начин.
След използване на крема е необходимо да измиете ръцете си в случай че не лекувате самите ръце.
В случай, че използвате продукти за овлажняване на кожата (емолиент) трябва да ги поставите след достатъчно време, през което Бетазон крем е проникнал в кожата.
Деца и подрастващи
Нежеланите реакции са по-чести при деца, затова Бетазон трябва да се използва за възможно най-кратък курс на лечение и във възможно най-малката доза, която води до очаквания ефект.
Пациенти в старческа възраст
При пациенти в напреднала възраст не се изисква промяна в дозировката.
Ако сте използвали повече от необходимата доза Бетазон
Ако Вие инцидентно сте използвали повече от предписаната доза, обърнете се към Вашия лекар или фармацевт. Не употребявайте лекарството по-често или за по-продължително време от предписаното за да се избегне предозиране.
Ако сте пропуснали да приложите Бетазон
Не използвайте по-голямо от необходимото количество, за да компенсирате пропуснато приложение. Приложете обичайната доза колкото е възможно по-скоро след като сте установили пропуска и продължете лечението по обичайния начин.
4. Възможни нежелани реакции
Както всички лекарства, Бетазон може да предизвика нежелани реакции, въпреки че не всеки ги получава. Ако това се случи, уведомете Вашия лекар.
Посочената честота означава:
чести (> 1/100 до <1/10) - при повече от един пациент на всеки 100 и при по-малко от един от всеки десет;
много редки (< 1/10 000) - при по-малко от 1 пациент на десет хиляди.
В случай, че възпалението, зачервяването, сърбежа и отока се усилват по време на лечението, трябва да се обърнете към Вашия лекар. Това може да са прояви на алергия или инфекция на кожата, което да изисква прекратяване на лечението или назначаване на друго лечение.
Чести нежелани реакции
Парене, дразнене и сърбеж в мястото на приложение, кожна болка.
Много редки нежелани реакции
Повишение на телесното тегло, луновидно лице, затлъстяване, изтъняване на костите (остеопороза), повишаване на вътреочното налягане (глаукома), очно перде (катаракта), повишение на кръвното налягане, опадане на косата, нарушения на структурата на косъма, изтъняване и/или тъмно оцветяване на кожата, поява на разширени кръвоносни съдове по кожата, окосмяване, стрии, появи на гнойни пъпки под кожата при пациенти с псориазис, обрив, уртикария (копривна треска), кожна инфекция.
При провеждане на кръвни изследвания макар и много рядко е възможно да се установи повишение на кръвната захар и на тази в урината, ниски нива на хормона кортизол.
При деца - забавяне на растежа или забавено покачването на тегло.
Съобщаване на подозирани нежелани реакции
Ако получите някакви нежелани лекарствени реакции, уведомете Вашия лекар или фармацевт. Това включва всички възможни неописани в тази листовка нежелани реакции. Можете също да съобщите нежелани реакции директно чрез:
Изпълнителна агенция по лекарствата,
ул. „Дамян Груев" №8,
1303 София,
Като съобщавате нежелани реакции, можете да дадете своя принос за получаване на повече информация относно безопасността на това лекарство.
5. Как да съхранявате Бетазон
Да се съхранява на място, недостъпно за деца.
Съхранявайте лекарството при температура под 25°С.
Не използвайте това лекарство след срока на годност, отбелязан върху картонената опаковка след съкращението „Годен до........". Срокът на годност отговаря на последния ден от посочения месец.
След първото отваряне на тубата можете да използвате това лекарство в продължение на 28 дни.
Не използвайте Бетазон, ако забележите, че промени външния си вид или показва други признаци на влошаване. Обърнете се към Вашия фармацевт за съвет.
Не изхвърляйте лекарствата в канализацията или в контейнера за домашни отпадъци.
Попитайте Вашия фармацевт как да изхвърляте лекарствата, които вече не използвате. Тези мерки ще спомогнат за опазване на околната среда.
6. Съдържание на опаковката и допълнителна информация
Какво съдържа Бетазон
Активно вещество в 1 g крем: 1 mg Бетаметазон (като валерат).
Другите съставки са: хлорокрезол, натриев дихидрогенфосфат дихидрат, фосфорна киселина, цетомакрогол, цетостеарилов алкохол, течен парафин, бял мек парафин, натриев хидроксид, пречистена вода.
Как изглежда Бетазон и какво съдържа опаковката
Бетазон крем представлява бяла еднородна кремообразна маса, без въздушни мехури.
Бетазон 1 mg/g крем 15 g в двойно лакирани алуминиеви туби, затворени с пластмасова капачка на винт.
Една туба с листовка за пациента в картонена кутия.
Притежател на разрешението за употреба:
Антибиотик-Разград АД, България.
Производител:
Балканфарма-Разград АД, България.
Дата на последно преразглеждане на листовката:
април, 2015 год.
Добавете Коментар
Доставка
(„Условия за отказ и рекламация“)
Чл. 1. (1) Настоящите Условия за упражняване на правото на отказ от и рекламация при сключен договор през Уебсайта се прилагат в отношенията между „МЕДИТРЕЙД 2012“ ЕООД с ЕИК 202121789 („Търговец“), и потребителите, направили поръчка на стоки през онлайн платформата vmclub.bg („Платформата“), както и отношенията между която и да е от Аптеките, посочени по-долу в тази алинея („Аптеката“) и потребителите, направили заявка за покупка на стоки от тази Аптеката посредством нейния интернет сайт в раздел „Аптека“ в Платформата. Настоящите Условия за отказ и рекламация се прилагат в отношенията с потребители, които имат качеството „потребител“ по смисъла на Закона за защита на потребителите (ЗЗП).
| Аптека | Адрес на аптеката |
| „Варнафарма-М“ ООД с ЕИК 103789484, дружество с ограничена отговорност, със седалище и адрес на управление: гр. София, п.к. 1839, район „Кремиковци“, м-ст „Япаджа“ №6 („Аптека/та") | гр. Варна, бул. „Република“, Медицински комплекс „Младост“ с разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти 4189-3 от 12.09.2013 г. и ръководител Силвия Василева Вълкова |
(2) „Потребител“ по смисъла на ЗЗП е всяко физическо лице, което придобива стоки или ползва услуги, които не са предназначени за извършване на търговска или професионална дейност, и всяко физическо лице, което като страна по договор по ЗЗП действа извън рамките на своята търговска или професионална дейност.
Право на отказ
Чл. 2. (1) Потребителят имат право, без да дължи обезщетение или неустойка и без да посочва причина, да се откаже от сключения във връзка с конкретна заявка индивидуален договор, като Търговецът/ съответната Аптека трябва да бъде уведомен за такъв отказ в писмена форма:
1. При договори за услуги – в 14-(четиринадесет-)дневен срок, считано от датата на сключване на договора;
2. В 14-(четиринадесет-)дневен срок, считано от датата на приемане на стоките от Потребителя или от трето лице, различно от превозвача/куриера и посочено от Потребителя, или:
а) когато Потребителят е поръчал повече от една стоки с една поръчка, които се доставят отделно, считано от датата, на която Потребителят или трето лице, различно от превозвача и посочено от Потребителя, приеме последната стока;
б) при доставка на стока, която се състои от множество партиди или части, считано от датата, на която Потребителят или трето лице, различно от превозвача и посочено от Потребителя, приеме последната партида или част;
в) при договори за редовна доставка на стоки, която се извършва през определен период от време, считано от датата, на която Потребителят или трето лице, различно от превозвача и посочено от Потребителя, приеме първата стока;
(2) За да упражни правото си на отказ, Потребителят използва формуляра за упражняване правото на отказ от договора (Приложение 1 от настоящите Условия за отказ и рекламация, неразделна част от тях), който е наличен на: ........, или уведомява Търговеца/ съответната Аптека за своите име, адрес, телефонен номер и електронен адрес и за решението си да се откаже от договора с недвусмислено изявление по начина, посочени в чл. 3 от настоящите Условия за отказ и рекламация.
Чл.3. Изявлението за отказ по чл. 2, ал. 2 следва да бъде изпратено до Търговеца/ съответната Аптека по електронна поща на адрес: .........
Чл. 4. (1) При упражняване правото по чл. 2 Потребителят е длъжен да съхранява получените от Търговеца/ съответната Аптека стоки, да гарантира запазване на тяхното качество и да осигури безопасността им до връщането им на Търговеца/ съответната Аптека. Потребителят дължи връщане или изпращане на стоката на Търговеца/ съответната Аптека без неоправдано забавяне и във всички случаи не по-късно от 14 (четиринадесет) календарни дни от деня, в който е информирал Търговеца/ съответната Аптека за отказа си. Разходите за връщане на стоките се заплащат от Потребителя.
(2) При упражняване правото си на отказ Потребителят за връщането на стоките до Търговеца/ съответната Аптека има възможност да ползва услугата за транспорт, информация за която е публикувана в Платформата. Разходите за връщане на стоките чрез използването на тази услуга се заплащат от Потребителя, като информация за тяхната стойност е публикувана в съответната секция в Платформата.
Чл. 5. При упражняване на правото по чл. 2 Търговецът/ съответната Аптека възстановява всички плащания, които е получил от Потребителя, включително разходите за доставка (с изключение на допълнителни разходи, свързани с избран от Потребителя начин на доставка, различен от най-евтиния стандартен начин на доставка, предлаган от Търговеца/ съответната Аптека), без неоправдано забавяне и във всички случаи не по-късно от 14 (четиринадесет) дни считано от датата на получаване на отказа. Търговецът/ съответната Аптека може да задържи плащането, докато не получи стоките или докато Потребителят не представи доказателство, че е изпратил стоките обратно, в зависимост от това кое от двете се е случило по-рано.
Чл. 6. Търговецът/ съответната Аптека извършва възстановяването на плащанията, като използва същото платежно средство, използвано от Потребителя при първоначалната трансакция.
Чл. 7. Потребителят носи отговорност за намалената стойност на стоките, причинена от изпробването им, различно от необходимото, за да установи естеството, характеристиките и доброто им функциониране.
Чл. 8. Потребителят няма право на отказ от договора в следните случаи:
1. за доставка на стоки, представляващи лекарствени продукти по смисъла на чл. 234, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина;
2. за предоставяне на услуги, при които услугата е предоставена напълно, когато договорът предвижда задължение за Потребителя да плати, и изпълнението е започнало с изричното предварително съгласие и потвърждение на Потребителя, че знае, че ще загуби правото си на отказ, след като договорът бъде изпълнен изцяло от Търговеца;
3. за доставка на стоки или услуги, чиято цена зависи от колебанията на финансовия пазар, които не могат да бъдат контролирани от Търговеца/ Аптеката и които могат да настъпят по време на срока за упражняване правото на отказ;
4. за доставка на стоки, изработени по поръчка на потребителя или съобразно неговите индивидуални изисквания;
5. за доставка на стоки, които поради своето естество могат да влошат качеството си или имат кратък срок на годност;
6. за доставка на запечатани стоки, които са разпечатани след доставката им и не могат да бъдат върнати поради съображения, свързани с хигиената или защита на здравето;
7. за доставка на стоки, които след като са били доставени и поради естество им са се смесили с други стоки, от които не могат да бъдат отделени;
8. за доставка на алкохолни напитки, чиято цена е договорена при сключването на договора за продажба, при които доставката може да бъде извършена в срок не по-рано от 30 дни, считано от сключването на договора, и чиято действителна стойност зависи от колебанията на пазара, които не могат да бъдат контролирани от Търговеца;
7. за доставка на запечатани звукозаписи или видеозаписи или запечатан компютърен софтуер, които са разпечатани след доставката;
8. за доставка на вестници, периодични издания или списания с изключение на договори за абонамент за доставката на такива издания;
9. във всички други, предвидени от приложимото законодателство случаи.
Право на рекламация
Чл. 9. Потребителят има право на рекламация за всяко несъответствие на доставената от Търговеца/ съответната Аптека стока с договореното, когато след доставката или при първоначалния преглед или при съхранението, монтажа, изпитванията или експлоатацията са открити несъответствия със сключения индивидуален договора за продажба.
Чл. 10. Правото на рекламация на Потребителя съществува независимо дали Търговецът/ съответната Аптека е предоставил/а търговска гаранция за същата стока.
Чл. 11. При предявяване на рекламация за стока Потребителят може да претендира за възстановяване на заплатената продажна цена, за заменяне на стоката с друга, съответстваща на договореното за отбив от цената или за безплатно извършване на ремонт при условията и по реда на чл. 33 от Закона за предоставяне на цифрово съдържание и цифрови услуги и за продажба на стоки (доколкото е приложимо).
Чл. 12. Потребителят може да предяви устно или писмено рекламацията пред Търговеца/ Аптеката. При упражняване на правото си на рекламация Потребителят използва формуляра за упражняване на право на рекламация (Приложение 2 от настоящите Условия за отказ и рекламация, неразделна част от тях), който е наличен на: ........
Чл. 13. При предявяване на рекламация Потребителят следва да посочи предмета на рекламацията, предпочитания от него начин за удовлетворяване, съответно размера на претендираната сума, и адрес за контакт, като задължително приложи/представи и документите, на които основава претенцията си – касова бележка и/или фактура; протоколи, актове или други документи, установяващи несъответствието на стоката с договореното; и други документи, установяващи претенцията по основание и размер.
Чл. 14. Рекламация на потребителска стока може да се предявява от Потребителя до 2 (две) години от доставката на стоката.
Чл. 15. Срокът по чл. 14 спира да тече през времето, необходимо за поправката на потребителската стока или за постигане на споразумение между Търговеца/ Аптеката и Потребителя за решаване на спор.
Чл. 16. Ако за съответната стока Търговецът/ Аптеката е предоставил/а търговска гаранция, чийто срок е по-дълъг от сроковете за предявяване на рекламация по чл. 14, рекламацията може да се предяви до изтичането на срока на търговската гаранция.
Чл. 17. Приемането на рекламации се извършва в работното време на Търговеца (10:00-15:00 ч.) в неговия офис на адрес [….].
Тези Условия за отказ и рекламация са утвърдени от управителя на „МЕДИТРЕЙД 2012“ ЕООД и са в сила от 01.11.2024 г.
Тези Условия за отказ и рекламация са неразделна част от ОБЩИТЕ УСЛОВИЯ ЗА ПОЛЗВАНЕ НА УСЛУГИТЕ, ДОСТЪПНИ ПРЕЗ ОНЛАЙН ПЛАТФОРМАТА vmclub.bg, достъпни на ………..
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
СТАНДАРТЕН ФОРМУЛЯР ЗА УПРАЖНЯВНЕ ПРАВОТО НА ОТКАЗ ОТ ДОГОВОРА КЪМ ТЪРГОВЕЦА
(попълнете и изпратете настоящия формуляр единствено ако желаете да се откажете от договора)
(Приложение № 6 към чл. 47, ал. 1, т. 8 и чл. 52, ал. 2 и 4 от Закона за защита на потребителите)
– До „МЕДИТРЕЙД 2012“ ЕООД с ЕИК 202121789 (наричано по-долу за краткост „Търговец“) е дружество с ограничена отговорност, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, п.к. 9020, р-н „Младост“, бул. „Република“ № 15, сграда на МЦ Младост, електронен пощенски адрес: [………]:
– С настоящото уведомявам, че се отказвам от сключения от мен договор за покупка на следните стоки
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявка за покупка номер:
Поръчано на*/получено на* _____________________________
Име на потребителя/ите ______________________________
Адрес на потребителя/ите ___________________________
Подпис на потребителя/ите (само в случай, че настоящият формуляр е на хартия): _______________
Дата ___________________________
__________________________________________________________________
СТАНДАРТЕН ФОРМУЛЯР ЗА УПРАЖНЯВНЕ ПРАВОТО НА ОТКАЗ ОТ ДОГОВОРА КЪМ АПТЕКА
(попълнете и изпратете настоящия формуляр единствено ако желаете да се откажете от договора)
(Приложение № 6 към чл. 47, ал. 1, т. 8 и чл. 52, ал. 2 и 4 от Закона за защита на потребителите)
– До „Варнафарма-М“ ООД с ЕИК 103789484, дружество с ограничена отговорност, със седалище и адрес на управление: гр. София, п.к. 1839, район „Кремиковци“, м-ст „Япаджа“ №6. Адрес на аптека: гр. Варна, бул. „Република“, Медицински комплекс „Младост“ с разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти 4189-3 от 12.09.2013 г. и ръководител Силвия Василева Вълкова. ИЛИ
- До ……………………
ИЛИ
- До ……………………………
(Моля запазете информацията за Аптеката, към която упражнявате своето право на отказ и изтрийте информацията за другите аптеки.)
– С настоящото уведомявам, че се отказвам от сключения от мен договор за покупка на следните стоки
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявка за покупка номер: Поръчано на*/получено на* _____________________________
Име на потребителя/ите ______________________________
Адрес на потребителя/ите ___________________________
Подпис на потребителя/ите (само в случай, че настоящият формуляр е на хартия): _______________
Дата ___________________________
__________________________________________________________________
ФОРМУЛЯР ЗА ПРЕДЯВЯВАНЕ НА РЕКЛАМАЦИЯ
ДО „МЕДИТРЕЙД 2012“ ЕООД, ЕИК 202121789, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, п.к. 9020, р-н „Младост“, бул. „Република“ № 15, имейл: ________________________. / , в качеството му на упълномощено от Аптека ______________________ лице.
/ наименование на аптечното дружество и информация за адрес на Аптеката /
Аз, долуподписаният ________________________________________________________________________
/ имена /
Предявявам рекламация за следната стока: _____________________________________________________
/ наименование на артикула /
Закупена с поръчка № ____________ от __.__.____ г. на стойност ___________.
Причина за предявяване на рекламация:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предпочитан начин за удовлетворяване на рекламацията:
- Привеждане на стоката в съответствие или замяна.
- Пропорционално намаляване на цената – претендирана сума ____________.
- Разваляне на договора за продажба и възстановяване на заплатени по него суми.
Към настоящия формуляр прилагам:
1. касова бележка, фактура или документ, удостоверяващ плащането;
2. снимки, протоколи, актове или други документи, установяващи несъответствието на стоката, в т.ч. на стоката, съдържаща цифрови елементи;
3. други документи, установяващи претенцията по основание и размер: __________________________________________________________________________________________
С полагане на подписа си върху настоящия формуляр и неговото изпращане потвърждавам, че предоставените снимки на документите, които прилагам, са верни с оригинала и мога да предоставя оригиналите при поискване, за целите на удостоверяване на закупуването на стока, както и твърдяното от мен несъответствие.
Дата: ________________ Подпис: ________________